Als gesetzlich Versicherter wie ein Privatpatient behandelt werden
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben sich aus dem Sozialgesetzbuch V und richten sich für die Leistungshöhe nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V, Abs. 1:
„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Deshalb ist es nachvollziehbar, dass die GKV eben nicht jede Behandlungsmethode oder jedes dafür verwendete Material bezahlen muss bzw. darf. Das bedeutet für den GKV-Versicherten, dass ihm zwar eine Behandlung zugesichert wird, diese aber unter Umständen nicht die beste medizinische Versorgung darstellt.
Kostenerstattungsprinzip in der GKV
Die wenigsten GKV-Versicherten wissen, dass Sie anstatt des Sach- und Dienstleistungsprinzips (Abrechnung über die Versichertenkarte der GKV) auch die sogenannte „Kostenerstattung“ wählen können (§ 13 SGB V). D. h. man zahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und wird „privat“ behandelt. Die Rechnung reicht der Versicherte dann bei der Krankenkasse ein und diese leistet in dem Umfang, nach welchem bei Erstattung nach dem Sachleistungsprinzip (mit Chipkarte der GKV) geleistet worden wäre. Anfallende Restkosten daraus hat der Versicherte dann selbst zu zahlen oder hat dafür z. B. einen ambulanten Kostenerstattungstarif abgeschlossen und kann mit dem Leistungsvermerk der Kasse auf der Rechnung, diese bei seiner Zusatzversicherung einreichen.
Da ein Patient über das Kostenerstattungsprinzip die Budgetierung der GKV umgeht, erhält er so eine Behandlung, die er als “Normal-Patient” höchstwahrscheinlich nicht erhalten hätte.
Diese Systematik kennt man als GKV Versicherter ja bereits bei Zahnersatzbehandlungen, wo der Zahnarzt die Kassenleistungen eben direkt mit der Kasse abrechnet und die Privatleistungen mit dem Patienten. Oder im Krankenhaus und mit einer stationären Zusatzversicherung, wo die allgemeine Unterbringung direkt mit der Kasse abgerechnet wird und die Privatleistungen, wie die gesonderte Unterkunft im 1- oder 2-Bettzimmer sowie die wahlärztliche Behandlung, gesondert mit dem Patienten abgerechnet werden, welcher diese Rechnungen bei seiner privaten Zusatzversicherung einreicht!
Wie beantragt man die Kostenerstattung bei der GKV?
An sich ist die Beantragung schriftlich (Brief oder Mail) mit Angabe der Versichertennummer und dem Umfang der Kostenerstattung (nur ambulant oder auch Zahnersatz) vorzunehmen. An die Wahl der Kostenerstattung ist man ein Vierteljahr gebunden, d. h. man kann die Kostenerstattung auch nur für eine bestimmte, geplante Behandlung beantragen, für welche man zu einem Spezialisten gehen möchte. i. d. R. macht die Begrenzung auf den ambulanten Bereich am meisten Sinn, da wie bereits erwähnt Zahnersatzmaßnahmen oder Privatleistungen im Krankenhaus ja schon gesondert abgerechnet werden. Nur für den Fall, dass man z. B. auch für die Zahnbehandlung als Privatpatient gelten möchte oder einen Zahnarzt aufsuchen möchte, welcher nicht im kassenärztlichen System zugelassen ist (Privatarzt), kann das Kostenerstattungsprinzip auch für den zahnärztlichen Bereich Sinn machen.
Für wen ist das Kostenerstattungsprinzip interessant?
Generell für jeden, der die freie Wahl über den Behandler und den Umfang seiner Behandlung, und die Verwendung neuester Methoden und Materialien wünscht! An uns werden aber hierfür oftmals Anfragen für Ehepartner von privat Versicherten gestellt, um Gleichheit in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zwischen GKV und PKV versicherten Ehegatten wiederherzustellen.
Aber auch vor allem für Kinder in der Familienversicherung, um die bestmögliche Versorgung für seinen Nachwuchs im Fall der Fälle zu gewährleisten. Zudem ist die Absicherung für Kinder für die Bereiche ambulant, stationär und Zahn bereits ab ca. 40 EUR mtl. zu bekommen!
Für z. B. eine 35 jährige Frau ist ein Paket bereits ab ca. 115 EUR mtl. möglich. Zur Beantragung müssen Gesundheitsfragen beantwortet werden und bei erheblichen Vorerkrankungen sind Zuschläge, Ausschlüsse oder auch eine komplette Ablehnung möglich.
Sprechen Sie uns an, wir erstellen Ihnen gerne Ihr persönliches Absicherungskonzept für private Gesundheitsleistungen!
